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常染色体显性多囊肾病（ADPKD）可能与各种上皮恶性肿瘤有关。最常见的是乳头状肾细胞癌（RCC）和透明细胞RCC。在英文文献中，仅报道过一例在ADPKD环境中发生于肾盂的非侵袭性尿路上皮癌。本文报告了一名 52 岁的ADPKD患者，有肾移植史十大杠杆炒股指平台，其原生左多囊肾中出现低分化肉瘤样肿瘤。在显微镜下，切除的肿瘤中未发现可识别的尿路上皮或肾细胞癌分化。该标本的初步诊断在形态学和免疫组织化学上具有挑战性，但靶向下一代测序（NGS）提供了支持尿路上皮起源的分子证据，检出TERT启动子中的热点突变−124C>T (C228 T) 和染色体 9p 和 8p 上的杂合性缺失。本文报道的这一肿瘤是独特的，因为据研究人员所知，这是首次报道ADPKD患者出现上尿路肉瘤样尿路上皮癌。 背 景 研究人员正在探索常染色体显性多囊肾病（ADPKD）与相关癌症之间的关系。Yu等人的观察性研究发现，4636 名ADPKD患者（20 岁或以上）的癌症发病率几乎是未患此病的个体的两倍。ADPKD患者的大多数恶性肿瘤是透明细胞肾细胞癌（RCC）和乳头状RCC，但也有罕见的肾肉瘤和肉瘤样RCC报道。在ADPKD环境中，既往仅报告过一种发生在肾盂中的非侵入性尿路上皮癌。本文报告一名ADPKD患者，该患者出现一种不寻常且诊断困难的肉瘤样肿瘤，表现出转移性扩散和侵袭性临床病程。 展开剩余87%病 例 患者男，52 岁，2 个月前出现左侧腰痛加剧、恶心、呕吐、便秘、肉眼血尿、排尿困难和体重减轻 5 公斤的病史。患者病史有ADPKD，肝囊肿，没有脑动脉瘤。四年前，患者发展为终末期肾衰竭，并接受了右髂窝肾移植。患者入院前 6 个月做过肾脏超声检查，显示其原生肾脏没有实质性病变，随后未进行影像学检查。鉴于患者持续的左侧腰痛和怀疑有肾脏感染，患者接受了择期双侧原生肾脏根治性切除术。术中发现左原生肾周围有严重炎症，并在主动脉附近发现大的腹膜后淋巴结。切除左肾和左肾上腺，保留右肾上腺。大体检查发现肿大的肾脏中存在大量囊肿，符合ADPKD的诊断。左多囊肾尺寸为 27.4×19.6×15.5 cm，几乎完全被一个尺寸为 17.5×15.3×15.1 cm的白褐色实性肿块取代（图1A）。右肾未发现任何实性肿块（图1B）。 ▲图1 (A) 左多囊肾肿大，几乎完全被白褐色实性肿块取代；(B) 右肾显示出ADPKD的典型特征，没有显示任何实性肿块 随后的胸部CT（图2A）显示多个肺结节，符合疾病转移，以及心包和胸腔积液和溶骨性T11骨病变。随后对肿大的右腋窝淋巴结进行了活检，活检证实了转移性疾病的存在。PET扫描（图2B）发现多个器官存在明显摄取，包括肺、胸膜、淋巴结、肝脏、骨骼和骨骼肌。头部分期CT显示没有颅内病变的证据。 ▲图2 胸部CT影像（A）和PET-CT影像（B） 对左肾实性肿块进行显微镜检查，结果显示为低分化肿瘤，主要由梭形细胞组成，局部区域呈束状生长；局灶性上皮样和横纹细胞样细胞特征明显，有丝分裂活跃，凋亡小体众多（图3A和B）。局部存在明显的细胞核异形性和多形性（图3C），常见破骨细胞样巨细胞围绕凝固性坏死和类骨质形成区域（图3D和E），符合异源性分化。重要的是，在广泛取样后未见可识别的尿路上皮癌或任何类型的RCC成分。肝门部切除边缘被肿瘤细胞侵犯，并已侵袭肾窦。左肾上腺（图3F）也显示转移性沉积。 ▲图3 组织病理学结果 免疫组织化学检查显示，肿瘤细胞对波形蛋白、角蛋白AE1/AE3（核旁浅染）、角蛋白8/18（核旁浅染）、GATA3（局灶弱阳）、INI1和EMA（局灶阳）有反应。角蛋白 7、角蛋白 20、角蛋白5/6、p63、PAX8、突触素、S100和MDM2的免疫染色均为阴性。在咨询外部病理专家后，诊断结果为来源不明的肉瘤样癌（或“癌肉瘤”），但无法确定肿瘤的来源（肾脏还是尿路上皮）。在鉴别诊断中还考虑了腹膜后肉瘤的可能性，包括去分化脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤，或恶性周围神经鞘瘤。研究人员进行了下一代测序（NGS），针对分布在所有染色体上的 130 个基因、76 个微卫星位点和几个单核苷酸多态性（SNP）位点的完整编码序列或热点区域。NGS检出端粒酶逆转录酶（TERT）启动子中的热点突变-124C>T (C228 T) 以及2p、5p、8p 和 9p 染色体上的杂合性缺失（图4）。总体而言，分子学发现支持尿路上皮癌。因此，最终诊断为具有异源性骨肉瘤样分化的肉瘤样尿路上皮癌。由于疾病处于晚期且发生转移，患者在手术切除数周后去世。 ▲图4 NGS检测结果 讨 论 对ADPKD患者实施的 301 例肾切除标本进行分析，发现 16 例恶性肿瘤，包括 9 例乳头状肾细胞癌、5 例透明细胞肾细胞癌、1 例多房性囊性肾细胞癌和 1 例肾盂非侵袭性尿路上皮癌（pTa）。随访期间，两例患者（1 例乳头状肾细胞癌和 1 例转移性肉瘤样肾透明细胞癌）因疾病转移去世。上尿路非侵袭性尿路上皮癌患者在 19.3 个月的随访期内存活。 英文文献中也发现了 6 例ADPKD患者发生肾肉瘤样瘤的病例报告（见表1）。其中男性患者 5 例，女性患者 1 例，年龄从 30 岁到 60 岁不等。所有患者均表现为急性发作，表现为腰痛和/或肉眼血尿。所有患者均接受肾切除术治疗，最终诊断为 3 例患者为肾肉瘤（1 例组织细胞肉瘤，1 例横纹肌肉瘤和 1 例高级别多形性肉瘤），3 例患者为肉瘤样RCC。其中 3 例患者（包括 2 例转移性肉瘤样RCC和 1 例组织细胞肉瘤）在术后分别因并发症、发育迟缓和多器官衰竭而去世。患有横纹肌肉瘤的患者在最初的医院治疗中存活。其余 2 名患者的结果尚未公布。 ▲表1 ADPKD中已报告的肾脏“肉瘤样肿瘤”（肉瘤或肉瘤样癌）病例报告摘要 考虑到之前关于ADPKD患者中出现肉瘤样肿瘤的类似报告，本文报告的肿瘤是独一无二的。首先，该肿瘤诊断困难，并且由于多囊性改变而发现于缺乏可检测肾实质的背景下。这使得很难确定肿瘤的起源是肾盂（倾向尿路上皮癌）还是肾实质本身（倾向RCC）。其次，肿瘤的组织学分化不良，缺乏可识别的尿路上皮癌、尿路上皮原位癌（CIS）或RCC成分，但显示出异源性骨肉瘤分化。第三，免疫染色不能确定区分肉瘤样RCC、肉瘤样尿路上皮癌或高级别肉瘤。在这样的肿瘤中，分子表征将是可能解决此类诊断问题的适当研究。 据研究人员所知，该肿瘤是报道的第一例具有TERT启动子热点突变−124C>T的ADPKD 相关上尿路肉瘤样尿路上皮癌。最近有报道称TERT启动子区点突变与膀胱癌有关。Wang 等人报道了一系列 17 例上尿路肉瘤样尿路上皮癌患者。17 个肿瘤中有 6 个携带TERT的“热点”−124 C>T。6 个肿瘤中有 5 个具有非常轻微（0%）到弱（10%）的GATA-3染色，与本文肿瘤相似。在 6 名具有TERT启动子区突变−124 C>T的患者中，均表现为高分期疾病：3 名患有pT3N2疾病，3 名患有pT4疾病。6 名患者中有 5 名病情非常严重，要么在手术后死亡，要么被发现出现肿瘤转移和/或复发。这些发现可能表明TERT启动子区突变可能与上尿路尿路上皮癌的较晚发现和预后不良有关。 9p 染色体杂合性缺失（LOH）也与尿路上皮癌有关，这在多份报告中也有所体现。Tsai等人研究了 18例高级别尿路上皮癌，发现其中 12 例在 9p 染色体上存在LOH。Ploussard等人在 32% 的pT1 3 级膀胱癌中检测到 9p LOH。8p染色体的LOH也与膀胱癌有关。它与尿路上皮原位癌和侵袭性尿路上皮癌有关。8p 的LOH还被发现与高级别和高分期的尿路上皮癌有关，就像本文肿瘤一样。 本文报告了一名ADPKD患者发生的肉瘤样尿路上皮癌。ADPKD患者中报告的大多数肾肿瘤都是RCC，而肉瘤样恶性肿瘤（如肉瘤样癌和真性肉瘤）在这种情况下极为罕见。诊断这种肿瘤具有挑战性，因为组织形态学和免疫化学研究尚无定论。这一肿瘤很独特，因为据研究人员所知，这是首例报告的ADPKD相关上尿路上皮癌，其TERT启动子热点突变为−124C>T (C228 T)，染色体 9p 和 8p 上存在LOH，与高级别尿路上皮癌一致。 参考文献： Bolous Y, Trpkov K十大杠杆炒股指平台, Siadat F, El Hallani S, Merrimen J, Wang C. Sarcomatoid Urothelial Carcinoma Arising in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Case Report and Literature Review. International Journal of Surgical Pathology. 2024;0(0). doi:10.1177/10668969241286055 发布于：江苏省
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